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Doenças Comuns, Psicoses, Psiquiatria

Psicoses

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Autor:    Dr. Eduardo Sörensen Ghisolfi –  CRM  25101  RS

O termo Psicose tradicionalmente significa a perda do teste da realidade e comprometimento do funcionamento mental, manifestando-se por delírios, alucinações, confusão e comprometimento da memória. No decorrer desta segunda metade do século, dois outros significados se agregaram ao conceito original.

Na utilização psiquiátrica mais comum do termo, “psicótico” pode significar também um comprometimento grave do funcionamento social e pessoal, caracterizado por retração social e incapacidade para desempenhar as tarefas e papéis habituais. Outro uso do termo é, às vezes, encontrado para especificar o grau de regressão egoica como critério para uma doença psicótica.

De acordo com o glossário da Associação Norte-Americana de Psiquiatria (American Psychiatric Association), o termo psicótico refere-se a um amplo comprometimento do teste da realidade. Pode ser utilizado para descrever o comportamento de um indivíduo em um determinado momento, ou um transtorno mental no qual, em algum momento do seu curso, todos os indivíduos com o transtorno apresentem tal prejuízo no teste da realidade.

Falar em comprometimento do teste da realidade significa que o indivíduo avalia incorretamente a acuidade das suas percepções e pensamentos, realizando inferências incorretas acerca da realidade externa, ainda que em face de evidências contrárias.

Contudo o termo psicótico não se aplica a distorções menores da realidade que decorram de juízo relativo. Por exemplo, uma pessoa deprimida que subestima suas conquistas e qualidades não deveria ser considerada psicótica, enquanto aquela que julga ser culpada de uma catástrofe natural, sim.

A evidência direta do comportamento psicótico é a presença de delírios ou alucinações sem discernimento de sua natureza patológica. Às vezes o comportamento pode estar tão amplamente desorganizado que se pode, a priori, inferir um prejuízo importante do teste da realidade, quando a fala é amplamente incoerente e o indivíduo, em geral agitado, não demonstra notar a incompreensibilidade do seu discurso.

É possível que indivíduos com transtorno mental não-psicótico venham a exibir, embora mais raramente, sintomas psicóticos. Tal fato pode ser encontrado, por exemplo em transtornos graves do humor. Neste caso há necessidade de especificar, assim por exemplo: depressão com psicose.

No DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais), os transtornos psicóticos incluem os transtornos invasivos do desenvolvimento, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno esquizoafetivo, transtorno delirante, transtorno psicótico breve, transtorno psicótico compartilhado, transtorno psicótico devido a uma condição médica geral, transtorno psicótico induzido por substância e transtorno psicótico sem outra especificação.

É importante lembrarmos a diferença entre síndrome e transtorno. Síndrome é uma condição que se caracteriza por uma coleção de sinais e sintomas com certa correlação, com uma certa homogeneidade, mas que, contudo, apresenta certas variações importantes. Podemos falar numa síndrome psicótica que é caracterizada pelas alterações básicas descritas nesta introdução e que engloba por sua vez vários transtornos ou doenças, que apresentam as características básicas da síndrome mas que diferem entre si com relação a outros critérios, digamos assim, secundários, como tempo de duração, concomitância de sintomas de outras síndromes, fatores e nexos causais, ou mesmo características mais particulares.

SITUAÇÕES QUE SUGEREM UMA SÍNDROME PSICÓTICA: (como quadro principal ou concomitante)

  • Surgimento mais ou menos súbito de evidentes perturbações da sensopercepção (alucinações de qualquer tipo), particularmente quando acompanhadas de alterações do conteúdo do pensamento (idéias delirantes) e do curso do pensamento (incoerência na organização das idéias), com desorientação no espaço e no tempo, em relação à outras pessoas e quanto à própria pessoa;
  •  Desconfiança exagerada, isolacionismo, marcado desinteresse pelas atividades sociais, hostilidade e agressividade;
  •  Humor triste acentuado, insônia, idéias e tentativas de suicídio, descuido da higiene pessoal, emagrecimento, idéias de ruína e auto-acusação;
  • Humor eufórico, insônia, excitação ou agitação psicomotora, idéias ou planos grandiosos, loquacidade extrema;
  •  Marcado alheamento quanto ao mundo externo, com nítido predomínio do mundo interno; embotamento afetivo, conduta bizarra ou estranha.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NAS MANIFESTAÇÕES PSICÓTICAS:

Antes mesmo de mencionarmos os transtornos definidos pelo DSM-IV na respectiva seção, é necessário que conheçamos alguns outros conceitos, que são fundamentais para auxiliar o raciocínio diagnóstico, para que tenhamos uma definição operacional de termos correntemente utilizados:

Psicose (pode-se ler Síndrome Psicótica): nítido prejuízo do teste da realidade evidenciado por delírios, alucinações, pensamento incoerente. Nítido afrouxamento das associações, pobreza do conteúdo do pensamento, pensamento nitidamente ilógico, conduta bizarra ou grosseiramente desorganizada, ou ainda catatônica.

Síndrome Cerebral Orgânica (alucinose ou delirium e outras): havendo Psicose e fator orgânico conhecido pela história e/ou exames complementares ou história de abuso de substâncias psicoativas.

Simulação de Psicose: sintomas sob o controle voluntário e com objetivos obviamente reconhecíveis.

Transtorno Factício/Pantomimia, Síndrome de Münchausen: objetivos não reconhecíveis, mas sintomas sob controle voluntário, como na simulação.

 

CLASSIFICAÇÃO: (segundo o DSM-IV)

a) Transtorno Esquizofrênico: é uma perturbação em que a psicose dura pelo menos 6 meses, incluindo pelo menos 1 mês de sintomas da fase ativa (que se caracteriza pela presença de dois ou mais dos seguintes critérios: delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatônico, sintomas negativos). Implica em um desempenho prejudicado das atividades do dia-a-dia (escolares, domésticas e do trabalho); ausência de síndrome depressiva ou maníaca completa (caso uma síndrome afetiva, geralmente depressiva, esteja presente, ela se desenvolveu após o surgimento dos sintomas psicóticos, ou então que a duração desta seja menor do que a da síndrome psicótica). Algumas alucinações específicas são muito sugestivas (em especial as auditivas), o afeto costuma estar embotado, e outros sintomas negativos podem estar presentes;

b) Transtorno Esquizofreniforme: é semelhante à esquizofrenia, porém com duração mais curta (de 1 a 6 meses) e não exige uma deterioração funcional tão acentuada quanto a esquizofrenia;

c) Transtorno Esquizoafetivo: é um diagnóstico de exceção, quando realmente não puder ser feito o diagnóstico diferencial entre esquizofrenia e transtorno afetivo maior com manifestações psicóticas, sendo uma perturbação na qual um episódio de humor e sintomas da fase ativa da esquizofrenia ocorrem juntos, precedidos ou seguidos de pelo menos duas semanas de delírios ou alucinações sem sintomatologia proeminente de humor;

d) Transtorno Delirante: delírios persecutórios, de ciúmes, hipocondríacos, somáticos, grandiosos, erotomaníacos ou outros. Os delírios não devem ser bizarros e devem durar pelo menos 1 mês, sem outros sintomas da fase ativa da esquizofrenia (não costuma haver alucinações e, se presentes, não são proeminentes. Também não há incoerência do pensamento ou afrouxamento das associações). O afeto está de acordo com o conteúdo do pensamento (desconfiança, raiva e hostilidade).

e) Transtorno Psicótico Breve: é uma perturbação psicótica que dura pelo menos 1 dia e tem remissão dentro de 1 mês, devida ou não a um importante fator desencadeante ambiental (morte de familiar significativo, importante mudança sócio- ocupacional, etc.) ou também com início no período pós-parto.

f) Transtorno Psicótico Compartilhado (folie à deux): o delírio desenvolve-se em um indivíduo no contexto de um relacionamento próximo com outro indivíduo que também apresenta o delírio, e na ausência de outro distúrbio psicótico (esquizofrenia ou transtorno de humor com sintomas psicóticos).

g) Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral: como o próprio nome diz, os sintomas psicóticos são considerados como decorrentes de uma condição médica geral.

h) Transtorno Psicótico Induzido por Substância: os sintomas psicóticos são considerados uma conseqüência fisiológica direta de uma droga de abuso, medicação ou exposição a determinada substância.

i) Transtorno Psicótico sem Outra Especificação: é uma categoria incluída para classificar os quadros psicóticos que não satisfaçam os critérios para as condições vistas acima, ou então para aquelas sobre as quais não existam informações em quantidade e qualidade necessárias para o diagnóstico.

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS SOBRE A ESQUIZOFRENIA:

Também a esquizofrenia pode ser vista como uma Síndrome, já que engloba várias manifestações ligeiramente diferentes da condição básica. Assim, a expressão “Transtornos Esquizofrênicos” é mais adequada para representar um grupo de condições de diferentes etiologias. Acredita-se que múltiplos caminhos etiológicos possam ser responsáveis pelo fenótipo da Síndrome, sendo reconhecido o fator genético como o principal fator de risco para a condição (o risco populacional é de cerca de 1%, que é aproximadamente a sua prevalência, não variando muito geograficamente e mantendo-se relativamente constante ao longo de várias décadas, enquanto o risco da morbidade para um familiar de primeiro grau se encontra aumentado de 5 a 50 vezes; estudos com gêmeos mostram uma concordância de 10 a 19% para os dizigóticos e de 35 a 48% para os monozigóticos). Os fatores ambientais também se fazem presentes. Acredita-se que injúrias no período embrionário e também no período perinatal possam estar associadas à etiologia da esquizofrenia. Há uma maior prevalência de esquizofrenia nas classes sociais inferiores, o que pode ser tanto causa como conseqüência da doença.

Os sintomas característicos da esquizofrenia podem ser agrupados em positivos (floridos ou produtivos) e negativos (déficits). Os sintomas positivos são alucinações auditivas (mais frequentemente as táteis, visuais e olfativas são mais raras), delírios (persecutórios, de grandeza, de ciúmes, somáticos, místicos, fantásticos), perturbações da forma e do curso do pensamento (como incoerência, tangencialidade, desagregação e falta de lógica), comportamento desorganizado, bizarro, agitação psicomotora e mesmo negligência dos cuidados pessoais. Os sintomas negativos são pobreza do conteúdo do pensamento e da fala, embotamento ou rigidez afetiva, sensação de não conseguir sentir prazer ou emoções, isolacionismo, ausência ou diminuição de iniciativa e de vontade, falta de persistência em atividades laborais ou escolares e déficit de atenção. Esta classificação em sintomas positivos e negativos têm grande utilidade para o acompanhamento e manejo farmacológico dos pacientes.

A Esquizofrenia costuma ser classificada nos tipos Paranóide (com idéias delirantes de perseguição e grandeza proeminentes e alucinações correspondentes), Catatônica (com agitação e/ou estupor, que podem se alternar, além de negativismo e posturas catatônicas bizarras), Desorganizada (antigamente chamada de Hebefrênica, com extremo prejuízo no funcionamento social e pessoal, com marcada perda de coerência e associações, podendo apresentar maneirismos particulares), e um quarto tipo, chamado Indiferenciado, onde não se observa a predominância de nenhum dos três padrões anteriores.

O início da Esquizofrenia tipicamente ocorre entre o final da adolescência e os meadas da terceira década de vida, sendo raro o início antes da adolescência ou na velhice. Nas mulheres pode ser mais comum um início mais tardio, e também há maior propensão a sintomas proeminentes do humor, assim como a um melhor prognóstico. São considerados fatores de bom prognóstico: o início agudo dos sintomas e o curso episódico; o início tardio da doença; a presença de fatores precipitantes; a presença de sintomas afetivos; as formas Paranóide ou Catatônica e um bom funcionamento social e pessoal prévio ao acometimento. De outro lado os fatores de mau prognóstico são: início precoce e insidioso dos sintomas; ausência de fatores precipitantes ou de sintomatologia de humor; a forma desorganizada e personalidade esquizóide prévia ao acometimento da doença.

TRANSTORNOS PSICÓTICOS MAIS COMUNS POR FAIXA ETÁRIA:

Adolescência(11-18 anos)  - transtornos esquizofrênicos e psicoses reativas.

Vida Adulta (18-30 e 31-64 anos)  - transtornos esquizofrênicos e psicoses reativas, na primeira etapa; transtornos afetivos ou do humor, com sintomas psicóticos, na segunda.

Velhice (65 anos ou mais) - psicoses orgânicas (síndromes cerebrais orgânicas) e transtornos afetivos do humor (depressões).

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Doenças Comuns, Drogadição, Psiquiatria

Drogadição

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O uso de substâncias que modificam o estado psicológico tem ocorrido em todas as culturas conhecidas desde a Antiguidade mais remota. Costumavam ser associadas a rituais tradicionais nas várias culturas. Um remanescente desse aspecto ritualístico do uso de substâncias mantém-se na igreja católica que segue usando vinho durante sua celebração.

Em sociedades modernas, especialmente as ocidentais, o uso descontrolado destas substâncias tornou-se um dos principais problemas de saúde pública. Praticamente todos já tiveram algum tipo de contato com cafeína ou nicotina (cigarros) e a grande maioria já experimentou álcool e boa parte dos jovens já experimentou canabinóis (maconha). As medicações obtidas sob prescrição médica, incluindo tranquilizantes e inibidores do apetite, também tem sido abusadas em grande escala.

É considerada substância psicoativa (drogas) qualquer substância que, utilizada por qualquer via de administração, altera o humor, o nível de percepção ou o funcionamento cerebral, podendo ser legalmente usadas, prescritas ou ilícitas (ilegais). No entanto, não existe uma fronteira nítida entre o que seja um simples uso de drogas, um abuso ou mesmo uma dependência severa pois tudo isto se desenvolve em indivíduos singulares. A condição clínica resulta da interação da substância com a vulnerabilidade fisiológica e social de cada um.

É importante registrar que, na maior parte das vezes, o início de uso de substâncias psicoativas se dá primeiramente no próprio lar, com substâncias lícitas e contando com a anuência implícita ou explícita dos pais. As comemorações familiares costumam oportunizar especialmente o uso de tabaco e de álcool, frequentemente presentes até mesmo em festas de primeiro ano de vida das crianças da família.

Na progressão, desde a experimentação até os problemas, a substância vai assumindo um papel progressivamente mais importante na vida do usuário. Suas atividades e seu círculo social vão ficando cada vez mais associados ao uso, surgindo, então, problemas de natureza familiar, sociais, legais, financeiros e físicos, entre outros causados pela droga.

Considera-se abuso de drogas quando o uso ultrapassa qualquer padrão social ou médico aceitos para o uso de determinada substância e, também, este uso passa a causar prejuízos a vida do usuário em um ou mais dos aspectos citados acima. Já a dependência ou uso compulsivo implica uma necessidade (“fissura”) pela droga, seja de natureza psicológica ou física. Neste último caso, o organismo da pessoa adaptou-se  à droga (tolerância) e apresenta sintomas quando de sua retirada.

Existe um número muito grande de substâncias psicoativas de uso corrente que podem ser classificadas de diferentes maneiras. Abaixo encontramos apenas informações sobre as drogas de maior significado pela frequência e disseminação de uso:

CANABINÓIS (MACONHA E HAXIXE)  

A Maconha (Cannabis Sativa) está entre as drogas mais usadas. O seu princípio ativo é o THC (delta-tetra-hidrocanabinol). Ele é extraído da planta pela queima das folhas, pequenos caules secos, flores e macerados. No Haxixe predomina a resina das flores, com elevada concentração do princípio ativo. Essas substâncias são preferencialmente fumadas. Seus efeitos físicos são taquicardia, olhos avermelhados, boca seca, tremores de mãos, além de prejuízo da coordenação motora e da força muscular.

Seus efeitos psíquicos são variáveis. Em geral provocam relaxamento, diminuição da ansiedade, aumento do apetite, euforia, alteração da percepção do tempo, cores, sons e do espaço. Em função disso, pode facilitar a ocorrência de acidentes automobilísticos graves.

Em doses mais altas podem ocorrer delírios, alucinações com perda do sentido de realidade, além de sentimentos de perseguição. É considerada, equivocadamente, uma droga leve. A dependência física é evidenciada na retirada, por alterações do sono, humor e desconforto muscular difuso. Seu uso crônico pode dar origem a um quadro clínico caracterizado pelo prejuízo da memória de fixação, causando desinteresse, desmotivação para a vida quotidiana com sérios prejuízos à integração social, escolar ou profissional do indivíduo. O usuário crônico costuma ter desempenho abaixo de seu potencial em todas as áreas da vida, mostrando-se como imaturo com relação ao esperado para sua idade.

ESTIMULANTES DO SNC (COCAÍNA, CRACK , ÊXTASE E ANFETAMINAS)  

Os estimulantes são substâncias cujo efeito predominante é o aumento da atividade do cérebro pelo bloqueio de células inibitórias ou pela liberação de substâncias neuro-transmissoras (substâncias liberadas por uma célula cerebral para comunicar-se com outras).

A Cocaína é obtida pelo processamento da folha da coca (ou Erythroxylum coca) e pode ter diferentes efeitos conforme a via de administração. A via intravenosa e o fumar (na forma de Crack) têm efeitos mais rápidos, intensos e fugazes do que a inalatória (cheirar). Seus efeitos físicos são aumento da pressão arterial, temperatura, tremor de extremidades e midríase (dilatação da pupila).

Os efeitos psíquicos são sensação de bem estar, euforia, aumento da autoconfiança, hiperatividade, desinibição, abolição da fome e da sensação de cansaço. Com aumento da dose aparece ansiedade, irritabilidade, apreensão, desconfiança, podendo chegar a delírios e alucinações tanto auditivas quanto visuais.

Em usuários crônicos foi descrito um quadro de letargia, hipersonia, irritabilidade, humor depressivo que, em casos graves, pode até chegar ao suicídio. A Cocaína desenvolve uma compulsão muito forte (“fissura”) nos seus usuários. No uso injetável pode causar arritmias cardíacas, convulsões, flebites, endocardites, além da contaminação pela AIDS e outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), síndromes que são todas de elevada morbimortalidade. Por via nasal pode causar atrofia da mucosa nasal ou mesmo perfurações no septo nasal. No uso fumado (Crack), pode produzir lesões na orofaringe e aparelho respiratório, especialmente pela elevada temperatura do material de uso e da fumaça aspirada com avidez pelo usuário.

As Anfetaminas são também muito utilizadas sob forma de comprimidos anorexígenos, muitas vezes prescritos como coadjuvantes de tratamentos para emagrecer. Em geral, elas causam efeitos físicos e psíquicos semelhantes à Cocaína, podendo também desencadear ataques típicos de Pânico.

O Êxtase (ou Ecstasy)é um subtipo dos anfetamínicos relacionado a efeitos mistos de humor e de sensopercepção. Seu uso, em um modelo ritualístico contemporâneo, se disseminou através de festas dançantes com música eletrônica de longa duração ou Raves, seguindo um modelo semelhante aos tradicionais Kerbs, festas das colônias alemãs, que duram dias envolvendo muita dança e grande ingestão de cervejas, causando exaustão física e desidratação nos participantes. Indivíduos predispostos  podem sofrer Psicoses com o uso desta droga, assim como também pode ocorrer o mesmo com aqueles que chegam a doses elevadas. 

BENZODIAZEPÍNICOS E OUTROS TRANQUILIZANTES  

São os medicamentos mais prescritos atualmente no mundo todo, sendo utilizados como sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos. A grande maioria dos pacientes clínico-cirúrgicos hospitalizados recebem essas drogas. São substâncias com utilidade clínica, porém, têm importante potencial para abuso porque apresentam tolerância, dependência psíquica e dependência física. Em razão de sua imagem de droga prescrita e benigna, sua represcrição informal na comunidade é muito frequente. A disseminação do uso se dá também pela disponibilidade dentro do lar, onde vivem jovens vulneráveis, muitas vezes administrados por familiares.

Seu efeito é a depressão do sistema nervoso central, caracterizando-se por sonolência, níveis variáveis de sedação e relaxamento muscular. Assemelha-se à embriaguez produzida pelo álcool. Provocam prejuízo da memória e do desempenho psicomotor. Em doses muito elevadas podem causar intoxicações com sedação acentuada, arritmias cardíacas e depressão respiratória. De acordo com o tipo e freqüência de uso que a pessoa faz, esse comportamento pode ser considerado como uso recreativo, uso abusivo e dependência.

O uso recreativo ocorre mais frequentemente na adolescência, quando o interesse por sensações e prazeres diferentes acaba fazendo parte do próprio desenvolvimento do adolescente, facilitando o contato com substâncias diferentes. O uso abusivo implica ao usuário se expor a riscos em decorrência do uso, busca ou efeito da droga, como por exemplo, dirigir sob efeito de álcool, que, além de ser crime, coloca em risco a sua vida e a de outras pessoas.

Quando o uso abusivo torna-se frequente a pessoa pode desenvolver um quadro de dependência, no qual a vida passa a girar em torno da obtenção e do uso da substância, deixando de lado atividades diárias como trabalho, família, eventos sociais e escola. A obtenção se dá muitas vezes em farmácias que vendem esses fármacos burlando a exigência de receitas médicas, implicando em transgressões.

Não existe tratamento universal para as farmacodependências, independente do tipo de droga. Nenhuma modalidade terapêutica mostra-se claramente superior para todos os pacientes. Entretanto, existem alguns princípios comuns que devem estar presentes em qualquer abordagem terapêutica, além da prescrição psiquiátrica de medicamentos específicos para cada caso, levando em consideração diversos fatores sociais, psicológicos e biológicos de cada paciente. Portanto, em caso de constatação de Drogadição, deve-se considerar a consulta a um Médico Psiquiatra.